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【衛教資訊】睡眠呼吸中止會加速腎臟病惡化

04
May
2017

 

美國在2007年公告的一項調查發現,台灣在全球尿毒症盛行率與發生率都是世界第一;換句話說,台灣因末期腎臟疾病接受透析的發生率與盛行率居全球之冠。根據國家衛生研究院調查,台灣12%人口患有慢性腎臟病,患者預估高達兩百萬人,但實務上此病的認知度尚低,每25 人中僅有1 人被告知罹病;大多數患者經常是到末期瀕臨透析治療才知自己罹患腎臟病。且隨著高齡化社會三高的普及,更易引發慢性腎臟病風險更加嚴重。

 

 

什麼是慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)?

 

人體的腎臟,形狀長得像蠶豆般,雖只有拳頭般大小,但就像濾心一樣,可以將體內不好的物質(像是:尿酸、尿毒、肌酸酐、藥物)排除,然後把身體需要的物質重新回收到體內。此外腎臟也肩負著調整水分與體液、調整血壓、維持電解質與酸鹼度的平衡、製造和分泌賀爾蒙等功能,其重要性不言而喻。

 

慢性腎臟病,顧名思義是指腎臟功能逐漸衰退,可能在短時間內就走到末期,也可能持續好幾年的時間慢慢喪失功能,每個人衰退的速度不盡相同。當開始發生腎臟衰竭時,就代表腎臟已不能有效的過濾體內代謝廢物及多餘水分,使得身體失去平衡。而當代謝廢物與水分堆積達到某一個量時,身體將無法承受,腎衰竭的症狀陸續出現,一般又稱為尿毒症(Uremia)。

 

根據美國國家腎臟基金會(National Kidney Foundation)針對慢性腎臟病訂立的定義如下:

  • (1) 腎臟有結構上或功能上的異常超過三個月以上,其表現方式可以為病理發現異常、腎功能標記異常(如出現蛋白尿、微蛋白尿)
  • (2) 不論是否有腎臟損傷,只要當腎絲球過濾率(GFR)數值﹤60  ml/min/1.73m2超過三個月,都可視為慢性腎臟病

 

慢性腎臟病可利用年齡、性別、血清肌酸酐,綜合計算出腎絲球過濾率值(GFR)判斷腎功能,並將病程進展分為五個階段(如下圖),身體的不適會隨著這五個階段漸漸出現。 腎臟也是一個沉默器官,故慢性腎臟病初期症狀不明顯,不容易被發現,可由抽血、驗尿得知。腎臟功能異常者,通常在進入第四期後,才會有較明顯症狀,如:可能有泡、水、高、貧、倦即泡沫尿、水腫、高血壓、貧血、倦怠等症狀。

 

一般當慢性腎臟病惡化到達第五期,開始出現了因水分及尿毒素無法排出所引發的症狀時,就可以考慮開始洗腎(透析治療),這被視為一條不歸路,大部份人一旦開始洗腎就需終身洗腎,故腎臟移植也被作為治療選項。

 

 

慢性腎臟病分期 CKD

圖:慢性腎臟病 (CKD)分期 (資料來源:網路資料/國際腎臟基金會/易特聯合整理)

 

 

「睡眠障礙」與「睡眠呼吸中止症」是引起並惡化慢性腎臟病的危險因子?!

 

睡眠的好壞,對人體血壓調節與體液調控,扮演了重要關鍵角色。已有多項研究顯示睡眠品質不佳會讓高血壓惡化、降低葡萄糖耐受性(讓血糖難以控制),更誘發肥胖等風險,而這些症狀恰好與導致慢性腎臟病的危險因子雷同。一般而言,高血壓、肥胖、第二型糖尿病、高血脂、慢性發炎與抽菸容易導致並惡化慢性腎臟病,被視為誘發CKD的危險因子;若患者同時合併有睡眠品質差的情況,會加重上述危險因子,進而致使慢性腎臟病的惡化。同時,不好的睡眠品質會造成交感神經的活化,進而惡化慢性腎臟病。

 

因此近年來許多學者開始採用不同的方式來評估慢性腎臟病患者的睡眠品質,欲了解兩者間的關係。而這些研究中觀察到:慢性腎臟病患者身上經常可以發現阻塞型睡眠呼吸中止症候群(OSA)。不少研究指出,睡眠呼吸中止症與腎臟疾病之間可能存在一個雙向互為因果的關聯性

 

例如:2014年美國腎臟醫學會腎臟醫學研討會,一項美國南卡羅萊納大學研究報告指出:糖尿病腎病變患者一旦患睡眠呼吸中止症,其腎功能衰退速度就易加快,腎功能就會變得越來越差。

 

多個研究顯示,睡眠呼吸中止症可能因多種作用途徑,進而導致腎功能惡化,包括:血氧濃度低,導致腎臟缺氧,進而影響腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAS系統);或者因阻塞型睡眠呼吸中止症會加重蛋白尿的產生,甚至可能在沒有腎臟病的患者身上引起動脈硬化;身體持續發炎;低血氧導致尿液中鈉離子增多,影響腎臟功能等情況。學界仍持續進行進一步研究以更好理解彼此的相互關係。

 

而在慢性腎臟病患者身上,經常觀察到合併患有阻塞型睡眠呼吸中止的情況,可能與下列潛在機制相關:

  • *代謝性酸中毒:慢性腎功能衰竭患者常有此症狀,會使人體肺通緝量增加,排出大量二氧化碳,以維持體內酸鹼平衡。但當二氧化碳大量排出的情況下,容易出現有抑制呼吸中樞的情況,進而產生呼吸中止的症狀。
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  • *呼吸驅動系統不穩定:慢性腎臟病患者進行透析治療時,會改變控制肺通氣的化學感受器調節功能,因而增加上呼吸道阻塞情形。且因呼吸驅動不穩定,膈肌活動和咽部肌肉的擴張不協調,因此在吸氣時,不能充分擴張上呼吸道的肌肉,促使阻塞型睡眠呼吸中止症機率增加。
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  • *尿毒症:尿毒症產生的毒素,對中樞神經系統的影響,容易發生呼吸道狹窄,氣流不暢通等。

 

 

慢性腎臟病與阻塞型睡眠呼吸中止症之間可能的潛在機制

圖:慢性腎臟病 (CKD) 與阻塞型睡眠呼吸中止症 (OSA) 之間的潛在機制 (圖片來源:美國睡眠醫學會官方醫學期刊Journal of Clinical Sleep Medicine/易特聯合編譯)

 

 

美國腎臟病期刊一項文獻回顧中指出:使用陽壓睡眠呼吸輔助系統(CPAP)治療阻塞型睡眠呼吸中止症時,可降低蛋白尿、動脈硬化的比例。

 

更有學者指出:使用CPAP治療可改善OSA患者的腎臟血流動力學,並促使腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAS系統)活化,進而幫助改善慢性腎臟病患的因OSA而提高的惡化機率。

 

早期發現,早期治療是預防腎臟病惡化的不二法門。睡眠障礙與睡眠呼吸中止症更是在傳統所認知引起慢性腎臟病惡化危險因子外的一項新指標。因此若發現慢性腎臟病患者有睡眠障礙困擾,務必即早諮詢專科醫師,找出睡眠障礙原因並積極予以治療是防止慢性腎臟病惡化的重要因子。並藉由良好的飲食習慣和藥物控制來延緩惡化速度,緩慢的減重,規律運動,適當喝水,不抽菸等,都是保護腎臟健康的方法。

 

 

延伸閱讀:

*台灣腎臟醫學會「腎利人生」網站

*B Abuyassin et al. (2015). Obstructive Sleep Apnea and Kidney Disease: A Potential Bidirectional Relationship? J Clin Sleep Med, 15; 11(8): 915–924.

*Turek, N. F., Ricardo, A. C., & Lash, J. P. (2012). Sleep disturbances as nontraditional risk factors for development and progression of CKD: Review of the evidence. American Journal of Kidney Diseases, 60(5), 823-833.

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